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TRATAMENTO DE INFERTILIDADE: Fertilização in vitro (FIV) e alternativas.
Tratamentos do casal infértil
A fertilização in vitro (FIV), não deve ser a primeira opção de tratamento. Sempre que possível deve-se realizar tratamentos mais simples, com melhor custo-benefício possível. Assim, o diagnóstico preciso vai possibilitar indicar o melhor tratamento para cada casal. Pode ser alguma correção de habito ou tratamento clínico até cirurgias ou a reprodução assistida de baixa ou alta complexidade. Não se deve indicar a FIV para todas pacientes, apesar dos excelentes resultados. Pois, o tratamento pode ser bem simples.
O tratamento da infertilidade somente deve ser realizado após diagnóstico da causa. Não faça fertilização in vitro (FIV) sem antes pesquisar porque você não engravida. Pois, a mesma causa da infertilidade pode ser a causa do insucesso da FIV. As alterações hormonais ou clínicas geralmente são solucionadas com o tratamento clínico e as anatômicas, por intermédio de cirurgias. As cirurgias visam facilitar o encontro do espermatozoide com o óvulo ou possibilitar a implantação embrionária no útero, bem como o seu desenvolvimento até o nascimento do bebê. Portanto, elas objetivam a recuperação funcional e anatômica de órgãos genitais e estruturas próximas. Assim, deve-se operar a paciente quando necessário para restaurar a fertilidade natural ou melhorar os resultados dos tratamentos em infertilidade. Analise bem se o profissional que lhe assiste tem esta capacitação de avaliação e conduta cirurgia, isto pode ser decisivo no resultado.
Outra forma de tratamento é pela reprodução assistida, que podem ser de baixa (coito programado e inseminação intrauterina) ou alta complexidade (fertilização in vitro).
Tratamento clínico
Este é o tratamento de escolha, desde que haja esta possibilidade, tendo em vista as várias considerações já mencionadas. O tratamento clínico pode iniciar-se com orientações simples como a não utilização de ducha vaginal após a relação sexual, a frequência de coito de 2-3 vezes por semana, o tratamento de infecções genitais. As alterações hormonais são resolvidas com tratamento clínico. Por outro, lado pacientes com excesso de hormônios podem não engravidar ou abortar se eles não forem regularizados. A simples correção destas alterações já pode permitir a concepção. No caso de hormônios masculinos aumentados, as pacientes são orientadas a emagrecer e tomar remédios como a espironolactona. As pacientes com hiperprolactinemicas (aumento de PRL) são tratadas geralmente com medicamentos apropriados. As pacientes em que a progesterona não se mantém em nível adequado na segunda metade do ciclo menstrual (insuficiência lútea) devem receber suplementação deste hormônio ou melhorar a qualidade dos folículos. Isto pode ser conseguido com a indução da ovulação.
Muitas pacientes são beneficiadas com administração de indutores da ovulação, como acontece com as pacientes com ovários micro-policísticos. O medicamento mais simples é o citrato de clomifeno, que provoca o crescimento de folículos que liberam os óvulos na metade do ciclo menstrual. A ovulação também pode ser promovida com o emprego de gonadotrofinas, que estimulam os ovários de maneira mais vigorosa – por isso deve ter controle médico rígido. É necessário o controle ultrassonográfico e/ou dosagem hormonal para adequado manejo das pacientes em que se administram hormônios. Esses controles nos permitem predizer o horário da ovulação, possibilitando orientar a paciente sobre o dia fértil para relação sexual (coito programado). Algumas pacientes não respondem a doses habituais de hormônios estimuladores dos ovários, outras têm resposta exagerada, causando a síndrome de hiperestimulação ovariana (SHO). Nesta síndrome, há aumento excessivo de folículos ovarianos, estradiol, líquido abdominal e pulmonar. As pacientes com ovários micro-policísticos têm risco considerável de apresentar a SHO, por outro lado alguns ovários não ovulam com o tratamento clínico, tendo que recorrer à cirurgia.
Tratamento cirúrgico
A cirurgia ajuda no diagnóstico e possibilita a correção anatômica de fatores que impedem ou dificultam a concepção. A cirurgia deve ser feita por profissional capacitado, pois em uma segunda cirurgia a taxa de sucesso é muito pequena, comprometendo a fertilidade definitivamente. A cirurgias também podem ser feitas para ajudar os resultados da reprodução assistida. Por vezes, a decisão entre operar ou não operar a paciente não é fácil. Por isso, é comum uma segunda opinião. Deve-se escolher um profissional com experiência em cirurgia para r estaurar a fertilidade. Atualmente, a necessidade da laparotomia (cirurgia convencional que utiliza incisão semelhante à cesariana) é incomum e utiliza-se a videolaparoscopia ou a vídeohisteroscopia como via de acesso. Ambas permitem a observação dos procedimentos em um monitor colorido, graças a uma microcâmera que transmite a imagem do interior do abdome (vídeolaparoscopia) ou do interior do útero (vídeohisteroscopia), permitindo manobras cirúrgicas com mínima agressão à mulher.
Coito programado
O médico orienta o melhor momento da relação sexual e se as condições para ocorrer a gestação estão ideais. Assim, ele faz o acompanhamento ultrassonográfico do desenvolvimento folicular para descobriu o momento da ovulação. O ginecologista pode pedir dosagens hormonais e ver o muco cervical (líquido que parece clara de ovo que sai da entrada do útero no período fértil).
Inseminação intrauterina – IIU
A inseminação intrauterina é uma das técnicas de reprodução assistida em que o sêmen é processado no laboratório para separar o líquido seminal dos espermatozoides e os melhores espermatozoides são capacitados para tentar chegar ao óvulo na tuba e realizar a fertilização. Estes espermatozoides são introduzidos pela vagina, através do colo do útero, e depositados no interior do mesmo (cavidade uterina). Desta forma, eles atingem o interior das tubas até a cavidade abdominal. Então, essa técnica estaria indicada para os casais com praticamente tudo próximo da normalidade. É obvio que para fazer a IIU, pelo menos uma tuba deva estar normal e que os espermatozoides sejam capazes de fertilizar os óvulos naturalmente. Assim, não são muitas as indicações da IIU numa clínica especializada, pois a maioria das pacientes têm fatores mais graves de infertilidade. Mas, é técnica que tem sua aplicação em casais em início do tratamento da infertilidade. A taxa de sucesso é relativamente baixa (cerca de 15% por tentativa). Por isso, é geralmente oferecido com um processo que pode durar de 3 a 6 tentativas. Os melhores resultados são obtidos com a indução da ovulação para que se produzam 2-3 óvulos. Quando se produz mais do que essa quantidade, recomenda-se o cancelamento do ciclo ou partir para fertilização in vitro para tentar minimizar os riscos de gravidez múltipla, transferindo-se apenas um a dois embriões. Outras vezes, não se consegue qualquer resposta. Assim, percebe-se que para se conseguir resposta ovariana adequada não é muito fácil.
Fertilização in vitro (FIV) / Injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)
No caso do “bebê de proveta“ (Fertilização in vitro – FIV), os espermatozoides são colocados junto com os óvulos numa incubadora, para que ocorra a fertilização, sendo o produto (pré-embrião) colocando no útero, também com ajuda de uma sonda, com a paciente em posição ginecológica
Nesta técnica não há necessidade de tubas, mas precisa-se de boa qualidade de espermatozoides e útero. Até hoje a técnica é utilizada com modificações. Nos dias atuais, estimulam-se os ovários para produzirem mais óvulos para melhorar os resultados.
A estimulação ovaria é realizada com injeções de hormônios, que tem um custo elevado. Muito raramente, pode-se utilizar medicamentos via oral. Após cerca de 8-10 de estimulo, programa-se a retirada dos óvulos. O marido fornece os espermatozoides e procede-se a fertilização in vitro (FIV).
Quando os espermatozoides estão “fracos”, eles são introduzidos nos óvulos graças a um moderno microscópio (micromanipulador), promovendo a fertilização in vitro (injeção intracitoplasmática de espermatozoides – ICSI)
Figura 1: na FIV os espermatozoides entram por conta própria dentro do óvulo e na ICSI ele é injetado com ajuda do micromanipulador.
No terceiro dia da fertilização, pode-se realizar a transferência para dentro útero da mulher. Outras vezes, realiza-se no quinto dia. Após 2 semanas, sabe-se se a FIV deu certo.
Muitas mulheres são beneficiadas pela ovodoação – pacientes que não têm mais óvulos conseguem engravidar recebendo óvulos de outras pacientes. Os embriões excedentes de estimulação ovariana podem ser congelados (vitrificados) para utilização própria ou para doação para terceiros ou para pesquisa científica. A ausência de útero ou contraindicação de gestação podem ser contornadas com a gestação de substituição (doação temporária do útero) (erroneamente chamada de “barriga de aluguel”). Mulheres jovens podem preservar a fertilidade com a vitrificação de óvulos quando jovens, para serem utilizados no futuro. Há também a possibilidade de selecionar embriões geneticamente normais antes da transferência (PGD-FISH, CGH, NGS). Os embriões podem ser monitorados em tempo real no interior da incubadora para estudar seu desenvolvimento antes da transferência embrionária (embrioscópio). Há possibilidade de casais homoafetivos terem seus filhos dentro de normas estabelecidas pelo Conselho Federal de Medicina de 2015.
Assim, são raros os casos em que não se consegue solução para a infertilidade. Mas, o profissional deve estar atento às normas e aos exageros da tecnologia para não cometer excessos e propiciar aos casais a realização de seu sonho: ter um filho e constituir uma família.
Quanto custa o tratamento de infertilidade
O custo é variável, pois se você passar por uma consulta médica competente poderá minimizar os custos do tratamento e uma consulta, eventualmente, mais cara. Ou uma consulta mais em conta e que lhe custará alguma conduta não acertada. Ou você poderá ter tudo mais em conta, com bom resultado. Ou você poder ter consultas com valores mais elevados, com bom resultado. Assim, é difícil escolher o serviço onde você vai fazer seu tratamento baseando-se somente no preço. Existem até alguns serviços públicos que oferecem o tratamento inteiramente sem custo.